伴随三级医院逐步取消常见病复诊和慢病普通门诊，更多基础病种实施“同病同价”且基层医疗报销比例不断提高，异地就医渐进纳入医保按病种付费管理，政策杠杆正驱动患者留在基层、留在县域，同时上级医院虹吸常见病患者的“流量冲动”被进一步削弱。
国务院办公厅9日印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》（下称“若干措施”），提出四个方面13项针对性措施，强调以实施医疗卫生强基工程为支撑，以紧密型医联体为抓手，推动医疗卫生人员和服务下沉、紧密型医联体内医疗、运营、信息管理一体化以及跨省跨区域就医的进一步减少。
这也在一个月内，继《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》后，有中央文件再度明确用支付杠杆撬动分级诊疗，而发文部门由部委层面升格至国务院层面。
根据上述若干措施，年度新增医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜，加快推进区域内医疗服务价格相对协同，支持上门服务、安宁疗护、家庭病床等服务的基层自主定价。
这也是国务院时隔十年再发文——2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。上述若干措施发布的方案在优化各级医疗卫生机构功能定位时，特别强调结合人口变化趋势特征，强基稳二控三，推动三级医院逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。
按照规划，到2030年，以紧密型医联体为抓手的分级诊疗协同机制基本建立，医疗卫生服务同质化水平和便利性、可及性进一步提高，就医秩序更加合理规范。
推动处方流转下一步：建设药品供应和药学服务资源共享中心
加强基层用药衔接，是促进分级诊疗的关键一步。
若干措施提出，统筹现有医疗资源，建设医学影像、心电诊断、医学检验、消毒供应、病理诊断、药品供应和药学服务等资源共享中心。推动紧密型医联体内处方流转。
自2015年国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出“整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放”以来，近年来，国家卫健委在推动紧密型医联体建设过程中，多次发文强调“统筹建立县域内医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应等资源共享中心”。
此次国务院在统筹部署区域内医疗资源共享中心时，进一步“点名”提出建设药品供应和药学服务资源共享中心。
“目前，基层用药上下不衔接和基层在慢病多病共管中难以实现合理用药，已成为分级诊疗的主要掣肘。建立药品供应和药学服务资源共享中心，就是要推动紧密型医联体内部的药品供应从采购、流通、储存、使用到监管，实现同质化和一体化，并着力于补足基层药师服务的缺口。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经表示。
在业界人士看来，该共享中心或是在县域中心（云）药房和集中（云）审方中心建设基础上的延伸。
近年来，国家卫健委通过建设县域中心（云）药房和审方中心，逐步建立起县域紧密型医共体内部的药品供需监测对接、余缺调度和近效期处置、质控等管理体系，提升基层规范用药水平，确保供应的及时性、稳定性。
2025年起，该委要求乡镇卫生院用药品种与县级医院保持联动，其他医疗卫生机构持续优化用药品种，以省为单位分类明确县(市、区)域内基层用药采供用报联动管理机制化措施。
今年，《国家基本药物目录管理办法》时隔11年完成首次修订，强调了基药目录与医保目录，以及与集采、分级诊疗等政策的衔接和协同。在此背景下，若干措施提出，加快推进“医保药品云平台”建设，更好满足群众和基层医疗卫生机构的急需药品使用需求。
按照若干措施规划，三级医院将逐步酌减常见病门诊，专家团队普通门诊将向基层医疗卫生机构延伸，常见病、慢性病基层就诊比例会逐渐提高。
为进一步畅通紧密型医联体内部的处方流转的路径和上级医院的管理责任，若干措施还提出，紧密型医联体牵头医院派出人员到基层医疗卫生机构提供服务的，要保障所需药品配备到基层医疗卫生机构；牵头医院要切实承担医疗质量控制责任，加强对基层医疗卫生机构质量控制的监督管理；对于符合条件的慢性病患者，基层医疗卫生机构单次可开具不超过12周用药的长期处方。
以支付杠杆减少异地就医
在医保基金区域总额预算管理的背景下，异地就医和上级医院“虹吸效应”已成为基层医院运营艰难、地方医保基金运营压力大的主要挑战。这一挑战继而又会影响基层医疗服务能力的提升，加剧基层患者流失。
“要想让更多常见病、多发病患者留在基层，就需要更好发挥支付杠杆作用，拉开不同医院之间的医保支付比例、起付线等，同时要让县域内和城乡之间的上下转诊体系更‘丝滑’。”金春林说。
若干措施明确，进一步减少跨省跨区域就医，原则上由二、三级医院副主任医师及以上职称人员评估患者跨统筹地区、跨省异地就医的必要性。
医保政策在“转诊”中引导作用将被强化。具体来说，在医保统筹地区内，经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院的住院起付线可连续计算；由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者，同一疾病周期内不再另设住院起付线。
针对跨医保统筹区患者，强化异地就医直接结算管理服务，跨省临时外出就医人员报销水平与参保地同级别医疗机构报销水平保持合理差异。稳步推进将省内及跨省异地就医住院费用纳入就医地按病种付费管理。逐步建立全国统一的医保医疗服务项目目录和医用耗材目录。
此外，当上级医院提供相同基础医疗服务时，其定价高于基层医院时，或者当上下级医院医保报销比例差别不大时，上级医院没有动力“放人”，常见病患者也没有动力前往基层首诊。
为此，若干措施还重点明确了医保支付方式和医疗服务价格改革的方向。
一方面，完善基本医保差异性支付政策。其一，健全总额付费动态调整机制，年度新增医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜；其二，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平，原则上统筹地区内医疗卫生机构住院报销比例逐级拉开10个百分点左右的差距；其三，具备条件的地方，可按分级诊疗导向酌情拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的门诊报销水平。合理确定不同等级、类型医疗卫生机构的支付系数，加大对基层倾斜力度。
另一方面，完善医疗服务价格等政策。其一，分类优化医疗服务价格体系，对一、二级手术和护理、影像检查、检验等医疗服务价格项目，适当缩小不同等级医疗卫生机构之间的价格差距；其二，对换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务价格项目，加快推进区域内价格相对协同；其三，加快推进以省为单位规范基层病种范围，实行统筹地区内不同等级医疗卫生机构基层病种“同病同付”。结合落实立项指南，支持基层医疗卫生机构提供上门服务、安宁疗护、家庭病床等医疗服务，上门服务费由基层医疗卫生机构自主确定，按规定报医保部门备案。
优化三级医院功能定位
相较于十年前，各地医疗资源供给总量已明显提升。对比2015年国务院发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，此次若干措施在“强基”的同时，进一步提出结合人口变化趋势“稳二，控三”，着力发挥三级医院在疑难危重疾病诊治上的作用。
按照若干措施对于医疗卫生机构功能定位和结构布局的规划要求，首先，要“动态消除基层医疗卫生服务空白”。对未设置社区卫生服务中心的街道，根据地方实际依次可采取通过辖区内政府办一级医院、其他医疗卫生机构转型为社区卫生服务中心，由二、三级医院延伸提供服务和确有必要的按标准新建等“填补服务空白”的途径。
其次，要强化二级医院的“桥梁作用”。在加强常见病专业建设的同时，二级医院应拓展康复、护理、安宁疗护、医养结合等服务，强化在三级医院和基层医疗卫生机构之间的桥梁纽带作用。
最后，三级医院要聚焦急危重症和疑难复杂疾病。在加强转诊会诊和住院服务同时，三级医院应逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。
针对因区域医疗资源发展不平衡所致的跨省异地就医问题，若干措施还强调，国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心、省级及以上医院要发挥专科优势，以区域死亡率高、外转率高的疾病为重点，提升区域医疗卫生服务能力整体水平。
日前发布的“十五五”规划纲要也提出，“稳步有序”推进国家医学中心建设，推动国家区域医疗中心“提质增效”。同时，围绕高水平重点专科方向，支持若干国家医学中心建设，提升疑难危重疾病诊治、临床技术引领、医学科研转化和领军人才培养能力。
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吴斯旻
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